Il comparto sanità, negli ultimi anni, ha subito in Italia gravi tagli. In termini di spesa pro capite, dal 2006 ad oggi, la riduzione è stata di quasi l’11%.
Eravamo troppo spendaccioni? Non si direbbe visto che in termini pro capite spendiamo meno della metà degli Stati Uniti, il 60% in meno della Svizzera e il 25% in meno della Germania. E forse il motivo di questa spesa contenuta sta nel suo carattere ancora (ma per quanto?) prevalentemente pubblico.
Mentre diminuiva la spesa, aumentavano i bisogni. Per esempio la popolazione povera, certamente più suscettibile di ammalarsi a causa del tenore di vita scadente, è più che triplicata nello stesso periodo, così come è aumentata la popolazione anziana, anch’essa con maggiori bisogni sanitari, tanto che per la prima volta, nel 2015, gli ultrasessantenni hanno superato gli under 30. Nei territori più disagiati e spopolati, uno dopo l’altro, con la logica dei numeri, vengono chiusi presidi e con ciò posta un’ipoteca sulla sicurezza dei cittadini.
I tagli di spesa sono stati quindi del tutto irragionevoli e giustificati solo dalle politiche di austerità che vedono la spesa pubblica come il peggiore dei mali, a meno che non serva per sostenere i profitti e coprire le perdite dei privati. Tant’è vero che parallelamente al dimagrimento delle risorse pubbliche per la sanità, e delle prestazioni risultanti, si rafforzavano quelle dei privati, che hanno trovato spazi crescenti anche nelle le regioni cosiddette rosse.
I tagli, non poteva essere diversamente, hanno impattato sui livelli occupazionali. Nel 2009 gli addetti erano 693.600; nel 2017 erano scesi a 647 mila con un calo di quasi il 7%. Senza contare che, all’interno di queste cifre, è aumentata sensibilmente la quota dei precari. Con meno personale e più precariato, non si forniscono certamente migliori prestazioni.
Per favorire il settore privato, bisognava creare malcontento verso quello pubblico e i tagli hanno assolto bene a questo compito. I tempi di attesa, spesso insostenibili, per avere accesso a visite specialistiche e cure e il crescente costo dei ticket, stanno indirizzando gli utenti verso la c.d. intramoenia, cioè le prestazioni a pagamento. Ciò vale, naturalmente, solo per gli utenti che possono farlo, perché la stima effettuata dal Censis nel 2017 del numero di coloro che non si possono più curare per mancanza di soldi era di 12,2 milioni. Oggi certamente saranno molti di più.
Per valutare gli annunciati programmi del governo in materia di sanità bisognerebbe partire da questa situazione catastrofica e che nega il diritto di ogni cittadino a essere appropriatamente curato.
Il Ministro Speranza, ha proclamato che questo governo procederà a invertire la tendenza al disinvestimento operato dagli ultimi esecutivi. Ma è davvero così? E anche se lo fosse, basterebbero dei pannicelli caldi ad affrontare questa vera e propria emergenza?
La misura più strombazzata è il taglio del superticket e la modulazione dei ticket in base al reddito (“chi ha più paghi di più!”). Misura apparentemente equa, ma che è contraria, vedremo, agli interessi di chi soffre per le carenze del Servizio sanitario nazionale, mentre non scalfirà quelli di chi può permettersi di curarsi nelle strutture private o quelli di chi le gestisce.
Se i ricchi abbandonano i servizi pubblici ci guadagnano per primi gli operatori privati, ovviamente. Quelli che ci rimettono sono i meno abbienti, perché un servizio pubblico per soli poveri sarà inevitabilmente un servizio dequalificato. La via maestra per assicurare che anche i poveri siano curati è quella di realizzare effettivamente il principio di universalità della sanità, di un servizio sanitario gratuito per tutti e di togliere i privilegi al mercato della salute, per esempio eliminando le condizioni favorevoli al potenziamento del settore privato attraverso il sistema di convenzioni con il Ssn, oppure erogando anche quei servizi che sono esclusi dalle prestazioni fornite dal pubblico, anch’essi progressivamente crescenti, con tanti ringraziamenti da parte dei privati.
Il finanziamento della sanità pubblica non dovrebbe avvenire con i ticket, ma con la fiscalità generale. La parola d’ordine di diminuire le imposte non è una parola d’ordine di sinistra. Una efficace lotta all’evasione e un prelievo fiscale veramente progressivo, destinato a investimenti o a migliorare i servizi consentirebbe di raggiungere ugualmente lo scopo di finanziare la spesa e in più, di redistribuire più equamente la ricchezza. Sarebbe un aiuto perfino al rilancio della domanda in periodi di depressione. Infatti la spesa pubblica è una componente di questa domanda, mentre il reddito che verrebbe meno a causa del prelievo fiscale non si tradurrebbe tutto in minore spesa, dal momento che la propensione al consumo degli alti redditieri è mediamente modesta. Se poi l’imposizione avvenisse attraverso una patrimoniale, allora non si verificherebbe neppure una diminuzione dei redditi disponibili per i consumi.
Altra misura per non appesantire il bilancio pubblico potrebbe essere un abbattimento degli sprechi nella spesa farmaceutica, che avvantaggiano solo le case farmaceutiche. Ci sono poi anche molti sprechi dovuti alle procedure burocratiche irrazionali: le attività che assorbono personale e torturano gli utenti non sempre sono indispensabili.
Quali dovrebbero essere le rivendicazioni dei sindacati durante la discussione e la dialettica con cui si forma la legge di Bilancio? Non siamo in Francia e il sindacato si è dimostrato ancora una volta assente, così come le associazioni e i comitati territoriali, che si limitano a lotte localistiche che, per quanto giustificate, distolgono l’attenzione dalle vere cause dei tagli ai servizi. Le scorse settimane si sarebbero dovute impiegare per costruire una piattaforma rivendicativa atta a determinare i fabbisogni reali, voce per voce. Quanti soldi servono per le stabilizzazioni dei precari e quanti saranno i precari? Quali i tempi necessari per bandire concorsi e la messa in ruolo dei posti, per avere graduatorie concorsuali da scorrere per alcuni anni senza intoppi e regole di contenimento della spesa? Quanti ospedali necessitano di investimenti strutturali? E quanti punti ospedalieri o servizi soppressi dalla spending review andrebbero ripristinati?
Nella concretezza dei problemi si comprende che la legge di bilancio non può riguardare esclusivamente chi costruisce il libro dei sogni di una manovra alternativa o quanti invece stazionano nei palazzi del potere con intenti lobbistici, ma dovrebbe interessare soprattutto coloro sui quali, nel bene o nel male ricadranno le scelte del governo: gli utenti soprattutto e poi gli addetti.
Approvato il Patto per la salute con le Regioni, il Ministro Speranza vorrebbe lanciare una sorta di grande cantiere sulla sanità, un Patto nazionale per coinvolgere sindacati, ordini, società scientifiche, mondo della ricerca, associazionismo e terzo settore, insomma una sorta di Santa alleanza in difesa della salute. Un intento forse nobile ma con risvolti pericolosi se pensiamo che gli interessi in gioco sono tali da trasformare un tavolo in una bolgia con interessi contrastanti in lizza tra loro. Sarebbe già buona cosa che si arrivasse a questo tavolo con una idea di sanità e con qualche parola d'ordine capace di costruire vertenze comuni e percorsi unitari tra lavoratori e cittadinanza attiva, ad esempio per la riapertura delle strutture ospedaliere chiuse, per ripristinare un sistema di prevenzione e controlli che negli ultimi anni ha prodotto numerose falle con milioni di italiani impossibilitati a curarsi.
Le parole d’ordine da lanciare dovrebbero essere come investire i 10 miliardi nel fondo sanitario entro la fine della legislatura, sempre che siano effettivamente queste le somme, come superare vincoli e tetti di spesa che hanno limitato gli investimenti o reso impossibile il turn over e politiche delle assunzioni serie per anni. Sarebbe opportuno arrivare con proposte concrete in materia di ricerca, edilizia sanitaria e ammodernamento tecnologico, comprendere cosa intendiamo per riforma del Ssn eliminando i difetti di quello attuale, che sono aumentati nel tempo proprio a causa delle politiche liberiste. Bisognerebbe tornare a valorizzare la prevenzione primaria, cioè a porre maggiore attenzione ai luoghi di lavoro e di vita, ai ritmi e metodi di lavoro, alle abitudini alimentari e al controllo della loro salubrità, come a quella delle acque e dell’aria, nonché tenere sotto controllo le radiazioni nocive ecc.
Per noi una riforma non dovrebbe determinare il rafforzamento della sanità privata e in convenzione. Il mondo delle polizze sanitarie rappresenta un lucroso business, mentre questi soldi andrebbero utilizzati a ben altri scopi, per erogare servizi efficienti e in tempi rapidi. E anche i contratti di lavoro che hanno introdotto la trasformazione di una parte del costo del lavoro in welfare aziendale va contro l’obiettivo di un sistema sanitario universale e solidaristico.
Ma è la nozione di pubblico a dovere essere precisata una volta per tutte perché ormai non si fa più distinzione alcuna tra strutture gestite da privati o dal terzo settore, con forza-lavoro meno pagata anche in virtù di contratti sfavorevoli, e strutture pubbliche vere e proprie. Anzi, come accaduto con gli asili nido, ormai la nozione di pubblico riguarda anche ciò che pubblico non è: non basta stabilire principi guida comuni tra pubblico e privato per abbattere ogni differenza. E la grande novità del principio di sussidiarietà, secondo cui lo Stato dovrebbe astenersi da intervenire laddove può il terzo settore o l’impresa, è talmente nuovo che risale alla ottocentesca Rerum Novarum di Leone XIII.
Nel contesto delle crescenti carenze del servizio pubblico potrebbero nascere alcune suggestioni come la costruzione di poliambulatori formati da medici di base e gestiti di fatto come aziende private che concorrono tra di loro nell'offrire quei servizi che nelle strutture pubbliche risultano poco o per niente accessibili. In questo modo il medico di base vedrebbe sminuita la sua funzione originaria, orientandosi verso servizi sostitutivi del pubblico.
Allo stesso tempo anche il ruolo delle farmacie potrebbe essere stravolto o ripensato dentro tale logica sostitutiva, con farmacie private ostaggio ormai delle multinazionali e strutture pubbliche collegate a poliambulatori. Sono questi gli scenari di una sanità che da pubblica si va trasformando in qualcosa di diverso.
Sfidare il governo sull'utilizzo dei 235 milioni per strumentazione diagnostica di primo livello tra i medici di famiglia e 50 milioni per la farmacia dei servizi, per non ritrovarci con medici trasformati di imprenditori attraverso spazi benessere in alternativa alla sanità pubblica. Medici e farmacia sono due punti fondamentali di capillarità del nostro Ssn. Noi vorremmo capire come il Governo intende realmente valorizzarli, se nell'ottica di mercato oppure dentro una filiera di servizi pubblici.
La nostra preoccupazione, fondata, è che il grande piano di rilancio della sanità nasconda alcune insidie come l'aziendalizzazione dei medici di famiglia, favori alla industria farmaceutica alle prese con una crisi derivante anche dal disinvestimento operato nei centri di ricerca. Proprio in questi mesi stanno chiudendo, in silenzio, decine di piccole aziende chimiche e farmaceutiche impossibilitare a reggere la sfida lanciata dal mondo asiatico.
Che cosa poi intendiamo per distorsioni dei tetti di spesa nella farmaceutica? Altra domanda dirimente alla quale rispondere, per esempio, partendo dal presupposto che se vogliamo porre dei limiti all'acquisto delle prestazioni da privati bisogna prima rendere efficiente e competitivo il sistema pubblico, mentre per anni si è fatto di tutto per svalorizzarlo. E qui entrano anche in gioco i rinnovi contrattuali e le politiche delle assunzioni, la differenza di trattamento tra sanità pubblica e privata che permette a questa ultima di essere competitiva in virtù di salari più bassi e del ricatto imposto alla forza lavoro nelle strutture più piccole per ottenerne maggiori e flessibili mansioni.
C'è poi una emergenza sanità nei territori ai quali non possiamo sottrarci e non basta avere prolungato al 31 dicembre il termine delle stabilizzazioni previste dal prolungamento della legge Madia. Bisogna capire quante saranno le assunzioni possibili già a partire dalla primavera del 2020 visto che in pensione andranno decine di migliaia tra infermieri e medici. Non abbiamo allora molto tempo davanti a noi. Di certo saranno determinanti alcune scelte e dovremo tutti essere all'altezza della situazione entrando nel merito dei processi in atto, da guardare in un’ottica complessiva, tenendo insieme le istanze della forza lavoro e della cittadinanza tutta, per non favorire nuovi lucrosi business privati e allo stesso tempo rilanciando un servizio pubblico che non funziona.
